Autores:
Charles Esteves Pereira
Cirurgião Vascular. Habilitação em Cirurgia Endovascular e Ecografia
Vascular com Doppler pela SBACV-CBR
Titular da SBACV
Coordenador do Curso Master em Fleboestética
Coordenador da Clínica Charles Esteves Medicina Vascular
Carlos Alberto Rover
Cirurgião Vascular. Habilitação em Cirurgia Endovascular pela SBACV-
CBR
Membro efetivo da SBACV
Coordenador do Curso Master em Fleboestética
Coordenador da Clínica Dr. Rover de Medicina Vascular
Introdução
A prevalência das telangiectasias é alta afetando de 60 a 86% da população
adulta, sejam isoladas ou associadas a veias varicosas. Existe uma relação
linear entre o número de telangiectasias e veias varicosas, ou seja, quanto
mais telangiectasias maior a chance da presença de veias varicosas1,2. Além
do grande desconforto estético causam sintomas de insuficiência venosa como
dor tipo peso, cansaço nas pernas, queimação, cãibras e o seu tratamento traz
grandes melhoras3.
Talvez por isso o tratamento das veias reticulares e telangiectasias representa
o maior movimento do consultório vascular, especialmente o dedicado ao
tratamento da doença venosa.
Apesar da vasta literatura e consensos, ainda traz desafios ao especialista seja
no diagnóstico, planejamento do tratamento, eficácia nos resultados,
prevenção e tratamento das complicações.
Neste capítulo, trazemos a nossa experiência com a técnica da Escleroterapia
Ampliada associada ao Laser Transdérmico para tratamento de veias
reticulares e telangiectasias. A técnica ChaRov.
Fisiopatologia aplicada
As veias dérmicas estão em dois plexos, um mais superficial (plexo subpapilar)
e outro mais profundo, que se interconectam. Estes dois plexos drenam para o
plexo venoso subdérmico, o qual é formado por vênulas de curso paralelo à
superfície da pele. Estas vênulas por sua vez se conectam ao sistema venoso
profundo indiretamente através do sistema das safenas ou diretamente através
de micro-perfurantes. Em condições patológicas, as veias do plexo subpapilar
formarão as telangiectasias e as veias do plexo subdérmico formarão as
microvarizes3.
Albanese, em sua clássica publicação de 1969 já trazia luz ao descrever a rede
venosa subdérmica lateral da coxa e suas conexões com sistema venoso
profundo através de perfurantes na coxa, joelho e perna. Relata também sua
teoria de que esta rede seja um resquício embrionário da “veia safena externa
superficial”, um sistema que teria um papel importante na fase embrionária
inicial e que seria substituído pelo “sistema de safenas medial e posterior” e
pelo sistema venoso profundo4.
Estudos com Ultrassom Doppler confirmam essas conexões. Engelhorn et al
avaliando pacientes C1 encontraram refluxo safênico em 46%, sendo a maioria
segmentar, especialmente na panturrilha (56%) e a minoria (5%) refluxo
juncional5,6.
Weiss et al e Somjen et al encontraram 88% de refluxo em reticulares
associado a telangiectasias laterais de coxa. Mariani et al e Santiago et al
encontraram veias reticulares incompetentes em 100% dos pacientes com
telangiectasias. O último autor encontrou 20 perfurantes incompetentes nos 43
membros avaliados sendo 6 perfurantes de coxa, 4 no joelho lateral, 8 em
perna lateral e 2 na perna posterior7,8,9,10.
Interessante observar que as telangiectasias encontradas no pé, a “corona
phlebectasica” está associada à hipertensão venosa mais severa provocada
seja por refluxo profundo, safênico ou de perfurante distal, de fundo
gravitacional, ou seja, de cima para baixo. Pacientes com “corona
phlebectasica” são classificados como classe C4c (CEAP)11.
Por outro lado, as telangiectasias da coxa e joelho se comportam de modo
diferente, localizando-se na parte mais lateral e proximal enquanto as
reticulares nutridoras na parte mais distal como se a maior pressão viesse de
baixo para cima, dando o aspecto característico dos “galhos e folhas de uma
árvore” (figura 1). Kern et al em uma excelente revisão, trazem a hipótese do
“sistema venoso dinâmico” oposto ao modelo estático da pressão gravitacional.
Durante a sístole provocada pela contração da musculatura da panturrilha, a
pressão se distribuiria através de micro-perfurantes incompetentes por todo o
sistema, especialmente pelas veias menos resistentes, criando uma coluna
ascendente de pressão, dilatando as veias reticulares até a parte terminal que
seriam as telangiectasias que não têm para onde drenar12. Os achados de
Santiago et al, corroboram essa hipótese ao terem encontrado a maioria das
perfurantes abaixo do joelho.
Figura 1- telangiectasias e venulectasias na coxa proximal. Veias reticulares no
joelho e coxa
Tendo em vista estas considerações, corroboradas pelos autores Mitchel
Goldman e P Coleridge Smith, fica claro que o tratamento ideal deve
inicialmente eliminar toda a rede de veias reticulares nutridoras e na sequência,
as telangiectasias. Isto vai aliviar a pressão hidrostática do sistema venoso
“nutridor”, diminuir efeitos adversos e melhorar os resultados13,14.
Diagnóstico
Todo bom diagnóstico se inicia com uma anamnese bem-feita. Pacientes
chegam ao consultório se queixando das “varizes”, alguns assintomáticos e
outros com sintomas típicos da IVC. Acontece que na mente dos pacientes (e
de muitos médicos e planos de saúde) qualquer vaso doente é uma “variz”,
quando na verdade, varizes são definidas como “veias subcutâneas dilatadas e
tortuosas com diâmetro maior que 3 mm quando medidas na posição
ortostática”. Portanto, as(os) pacientes devem ser bem esclarecidas(os) da
diferença entre “varizes”, microvarizes (veias reticulares incompetentes) e
telangiectasias (vasinhos)12,14,15.
Detalhes da anamnese, exame físico e métodos complementares fogem do
escopo deste capítulo, mas não posso me furtar de reforçar que uma
anamnese completa, exame físico detalhado, complementado por fleboscopia
e ultrassom Doppler são rotina em nossa clínica e recomendados em nossos
treinamentos, pois consideramos fundamentais para o melhor diagnóstico e
planejamento do tratamento e especialmente fundamentais para aumentar a
aderência do paciente ao tratamento proposto.
Princípios do Tratamento
O “European guidelines for sclerotherapy in chronic venous disorders” define
escleroterapia como a ablação química de uma veia varicosa por injeção
intravenosa de uma substância esclerosante, seja na forma líquida ou espuma.
As veias tratadas podem ser intradérmicas, subdérmicas, subcutâneas,
transfasciais (perfurantes) ou subfasciais, além de malformações. O
esclerosante destrói o endotélio venoso e possivelmente outras partes
adicionais da parede venosa. O sucesso da escleroterapia a longo prazo é
transformar o vaso em um cordão fibroso, processo chamado de “esclerose”. O
propósito da Escleroterapia não é provocar a trombose do vaso, que pode
recanalizar, mas a transformação definitiva em um cordão fibroso16,17.
No que se refere às veias reticulares e telangiectasias, o Guideline Europeu e o
“Clinical practice guidelines of the Society for Vascular Surgery and the
American Venous Forum” recomendam a escleroterapia líquida e
eventualmente escleroterapia com espuma como primeiras opções, com grau
de recomendação 1A e 1B respectivamente15,16,17.
Isto posto, cabe considerar que a técnica da escleroterapia apresenta grandes
variações seja nos produtos utilizados, suas concentrações, misturas, materiais
e se são injetados na forma líquida ou espuma. Todos buscamos o
esclerosante ideal, que está longe de existir e temos o desafio de atingir
resultados ótimos com mínimas complicações inerentes a todas as técnicas:
pigmentação, flebite, úlcera, recanalização, recidiva, matting, TVP, TEP e
outros.
O Laser transdérmico surgiu há décadas como uma técnica alternativa à
Escleroterapia. Vários tipos de Lasers foram testados, como o KTP 532, Dye
Lasers, CO2, Alexandrita, Diodo 810, Diodo 980, Nd:YAG 1064 e também a
Luz Intensa Pulsada. Todos demonstram algum efeito positivo e também
complicações como hiper ou hipopigmentação, queimaduras, flebites e
úlceras3. Algumas críticas a estes trabalhos:
1 – a maioria é focada no tratamento das telangiectasias e não no complexo
veia reticular nutridora-telangiectasia.
2- a maioria compara o resultados entre Laser e Escleroterapia
De forma geral, a indicação do exclusiva Laser transdérmico como único
tratamento ficou relativamente limitada às telangiectasias finas, a pacientes
com fobia de agulha, alergia a esclerosante e eventualmente matting. A maioria
das publicações mostram superioridade da escleroterapia e poucos mostram a
equivalência entre os métodos3,18,19,20.
Entre todos os Lasers testados, o Nd:YAG Laser de pulso longo de 1064 nm se
mostra como o mais eficiente e com menos efeitos colaterais. Sua
superioridade se justifica pelos seguintes fatores:
1- Baixíssima afinidade pela melanina que o torna de certa forma “gentil” à
pele, podendo ser realizado inclusive em pacientes de pele escura.
2- Afinidade pela hemoglobina maior que pela melanina.
3- Atinge profundidade média de 0,75 mm, chegando até 3,7 a 4 mm (com
perda de 10% da sua potência) – sendo o único que pode atingir veias
reticulares3
As limitações do Nd:YAG 1064 long pulse se relacionam à física. Sua afinidade
pela hemoglobina é baixa (embora seja maior que pela melanina) sendo
necessário altas energias para uma fototermólise efetiva, especialmente em
veias mais profundas como as reticulares. Por exemplo, enquanto Lasers com
efeito mais superficial como o 532 nm (atingem o pico alfa da hemoglobina)
provocam fototermólise com fluência de 20 J/cm2, o Laser Nd:YAG 1064
necessita fluências de 70 a 250 J/cm2. Isto torna este tipo de Laser bastante
doloroso, limitando muito sua utilização, apesar de sempre ser executado junto
com resfriador de pele3.
Agora então vem a grande pergunta: porque não associar a escleroterapia com
o Laser aproveitando o melhor efeito de cada um minimizando suas respectivas
limitações e seus efeitos colaterais?
A associação pode ser: Laser seguido de Escleroterapia ou Escleroterapia
seguida de Laser.
Goldman M et al em 1990 compararam o Dye Laser 532 nm com polidocanol
0,25% (dose subterapeutica) e a associação do Dye Laser de 532 nm com
Polidocanol 0,25% (dose subterapeutica) em orelha de coelhos, demonstrando
a superioridade da associação21.
Myiake et al utilizam a associação do Laser Nd:YAG 1064 long pulse em
parâmetros fixos (spot 6 mm, tempo de pulso de 15 mseg e fluência de 50-70
J/cm2) associado a glicose 75% para tratamento de veias de até 1,5 mm de
diâmetro. Relata resultado satisfatório em 86%. 14% tiveram piora ou
nenhuma melhora. Equimose em 30%, trombos em 14%. Das falhas, 89,5%
necessitaram flebectomia22.
Levy et al em 2004 realizaram um estudo em 14 mulheres para comparar os
resultados do tratamento de telangiectasias realizado de 4 formas em áreas
diferentes na mesma paciente: somente Laser Nd:YAG 1064 (spot 2,5 mm,
tempo de pulso 10 mseg e fluência de 100 a 125 J/cm2), somente
Escleroterapia com polidocanol líquido a 0,5%, Laser primeiro e esclero 3
semanas depois e esclero primeiro e Laser 3 semanas depois. A casuística foi
pequena e o clareamento foi superior na associação de técnicas, sendo
superior no tratamento esclero primeiro e Laser depois23.
Moreno-Moraga et al em 2012 realizaram a escleroterapia primeiro, seguida de
Laser para tratamento de telangiectasias em 3 grupos de pacientes com pele
tipo IV em duas sessões com intervalo de 8 semanas. O primeiro grupo tratado
somente com espuma de polidocanol 0,3%, segundo grupo tratado somente
com Laser e terceiro grupo tratado com Polidocanol + Laser. O Laser utilizado
foi o Nd:YAG 1064 long pulse com spot de 2 mm, fluência de 150 J/cm2, tempo
de pulso de 35 mseg. Observo que esta configuração atinge somente
telangiectasias. A eliminação das reticulares se dá pela ação do agente
esclerosante. Neste trabalho, 30% dos pacientes do primeiro grupo, 23,3% do
segundo grupo e 96,6% do terceiro grupo classificaram resultados como muito
bom e bom24. Em outro trabalho do mesmo grupo em 2014, compararam 79
membros tratados somente com espuma de polidocanol 0,3% com 517
membros com associação de polidocanol + Laser Nd:YAG 1064. Neste
trabalho o objetivo era a eliminação de veias reticulares e telangiectasias. Para
o Laser utilizaram spots de 2 e 5 mm. Energia de 9,42 J/pulso com Spot de 2
mm e 11,77 J/pulso com spot 5 mm. Tempo de pulso de 30 mseg para
telangiectasias/venulectasias e 50 mseg para veias reticulares. Após 3 anos de
seguimento, observaram resultados cerca de 8 vezes superiores na associação
de Esclero + Laser. Neste trabalho não utilizaram nenhum anestésico e
consideraram que a energia mais baixa do Laser colaborou para a tolerância,
apesar disso a dor foi considerada muito severa por 14,5% das pacientes e
severa em 50%25. Os autores têm estudos demonstrando que as microbolhas
da espuma intravenosa agem aumentando o “scattering” otimizando o efeito do
Laser na parede venosa26. Discutem também a possibilidade da interação do
Laser com o álcool etílico, componente da fórmula do polidocanol, que atua
como um segundo cromóforo27.
A técnica ChaRov
A escleroterapia ampliada(EA) (já apresentada em detalhes em outro capítulo
deste livro) consiste na injeção de uma mistura esclerosante de força
atenuada28. Associamos 10 ml de agente osmolar (glicose 50%) com 0,5 ml de
agente detergente (oleato de etanolamina 5%) e 1 a 1,5 ml de lidocaína 2%,
somando um volume de 11,5 a 12 ml de solução. Fórmula inspirada em Pinto-
Ribeiro A, Medeiros A de 196729.
Em pesquisa nacional, Marcondes Figueiredo e Matheus F Figueiredo
levantaram que 35,5% dos angiologistas/vasculares brasileiros utilizam
esclerosante detergente (oleato de etanolamina puro ou associado glicose e
polidocanol associado a glicose) e 35,5% utilizam somente a glicose 75%30.
O princípio da Escleroterapia ampliada (EA) é a injeção lenta da solução
esclerosante em volume suficiente para preencher toda a rede de veias
reticulares nutridoras até atingir as telangiectasias. As telangiectasias
remanescentes são tratadas em sessões subsequentes. Em levantamento
recente de 62 mulheres tratadas com EA detectou-se que 80% consideraram o
resultado como muito satisfeitas. Houve um caso de tromboflebite superficial
(1,6%). 15% acharam o procedimento indolor e 80% moderadamente doloroso.
Equimose esteve presente em 38% e microtrombo em 3,2%.
Os benefícios e a segurança da associação de anestésico à Escleroterapia são
descritos por Kern et al que mostraram significativa redução da dor na mistura
de Glicerina com Lidocaína comparado à Glicerina pura. Além disso, a
lidocaína tem efeito vasodilatador que facilita que o agente esclerosante atinja
a rede de telangiectasias a partir das veias reticulares31.
Então, porque não aproveitar os benefícios EA, incluindo o efeito anestésico e
potencializar os resultados com o Laser transdérmico?
Este é o princípio básico da técnica ChaRov
A técnica passo a passo:
São fundamentais o preparo e a marcação apropriada da(o) paciente antes de
se iniciar o procedimento. As veias reticulares nutridoras das telangiectasias
são mapeadas a olho nu e marcadas com lápis dermográfico branco com
pontos separados de 1 a 2 cm entre si. Ao final da marcação, recomendo
utilizar um fleboscópio ou um aparelho de infra-vermelho (Vein-Viewer®, easy-
vein®) para conferir a marcação e adicionar pontos aos vasos detectados. A
marcação é necessária pelos seguintes motivos: a injeção do esclerosante vai
provocar espasmo na rede reticular e os pontos servirão como referência para
o disparo do Laser e para a colocação do material para compressão extrínseca
(figuras 2 a 5)
Figuras 2 e 3: Caso ideal para técnica ChaRov. Extensa rede de veias
reticulares alimentando telangiectasias em coxa lateral
complementa a marcação. Na foto utilizamos o VeinViewer®
Logo após a realização da escleroterapia ampliada, vamos observar o efeito
imediato de desaparecimento ou significativo clareamento da rede reticular
bem como das telangiectasias que já sofrem a ação do esclerosante35 (Figuras
7 e 8)
Figuras 7 e 8: observe o desaparecimento das veias reticulares imediatamente
após a Escleroterapia Ampliada. Além do efeito esclerosante, há o espasmo e
o efeito anestésico que vai facilitar a execução do Laser Transdérmico
O uso de um fleboscópio ou aparelho de infravermelho (Realidade Aumentada)
pode ser útil como guia para encontrar veias não visíveis a olho nu, como
indicador do efeito de espasmo durante a injeção e como localizador de
microtrombos (Figuras 9 a 11).
Figura 9
Figura 10
Figura 11
Figuras 9 e 10 mostram a injeção guiada por realidade aumentada. Preferimos
puncionar as veias a olho nu e utilizar o equipamento como guia para
acompanhar a distribuição e o alcance da medicação. Figura 11 mostra o
espasmo e estase da rede reticular nutridora que acontece logo em seguida
confirmando a ação efetiva da solução esclerosante.
Logo em seguida à escleroterapia ampliada, passamos para o Laser
transdérmico. Utilizamos o Laser Nd:YAG 1064 com spot de 6 mm para
reticulares e telangiectasias maiores com fluência de 60 – 90 Joules/cm2 e
tempo de pulso de 15 a 30 mseg. E spot de 3 mm com fluência de 150-250
J/cm2 e tempo de pulso de 15 a 30 mseg para telangiectasias finas e
acabamento. Recomendamos de 3 a 5 passagens por segmento venoso com
“overlap de 30 a 50% ao deslocar o spot, sem estaquiamento. Sempre com
intenso resfriamento da pele com jato de ar gelado (Figuras 12 e 13). Uma
regra é bastante importante para nós: manter a energia do Laser
suficientemente tolerável para a paciente. As passagens repetidas com energia
atenuada geram efeito acumulativo de calor, gerando também a
metahemoglobina, mais cromófora que a hemoglobina potencializando o efeito
do Laser32.33. A ação da solução esclerosante provoca espasmo imediato
lentificando o fluxo e a irritação do endotélio das reticulares e telangiectasias
deixam os vasos mais vermelhos facilitando a ação do Laser, o qual é mais
bem tolerado pela ação do anestésico35.
Figura 12: os pontos brancos servem de guia para a sequência de disparos de
Laser. Utilizamos 3 a 5 passagens com spot de 6 mm com “overlap de 30 ou
50%. Observe a hiperemia das telangiectasias após a escleroterapia ampliada.
Figura 13: observe que a Escleroterapia ampliada deixa poucas equimoses no
momento da aplicação. Minutos depois, o efeito do esclerosante causa
espasmo e irrita o endotélio venoso provocando uma hiperemia. A nosso ver
isso favorece muito a ação do Laser com baixas energias. Associado ao efeito
anestésico da lidocaína, torna o procedimento muito bem tolerado. Não
disparamos Laser em locais com equimoses.
Defendemos o tratamento de um ou dois membros como um todo, sempre
respeitando a dose segura de agente esclerosante. Podemos também realizar
tratamentos por regiões, tipo a coxa em um dia e a perna no outro. Tudo
depende da segurança e tolerância da paciente.
Ao término do procedimento, observamos se já existe alguma veia reticular ou
telangiectasia trombosada. Fazemos uma infiltração anestésica e já
procedemos a drenagem.
As venulectasias merecem atenção especial. São ricas em cromóforo e devem
receber disparos de Laser com baixa energia como por exemplo spot 6 mm,
tempo de pulso de 30 mseg e fluência de 50 a 60 J/cm2 ou spot 3 mm, tempo
de pulso de 30 mseg e energia de 100 a 150 J/cm2. Para nós, é suficiente o
colabamento da venulectasia e não sua coagulacão. Venulectasias são
drenadas e esvaziadas na hora e logo em seguida aplicamos uma compressão
extrínseca. Pacientes com venulectasias são orientados a retornar em 24 a 48
horas para checagem e nova drenagem se necessário.
Aplicamos compressão extrínseca nos trajetos das veias reticulares mais
calibrosas e com algum relevo e venulectasias. Recomendamos questionar a
paciente sobre alguma alergia à fita adesiva micropore. A mesma deve ser
aplicada sobre a pele nos trajetos demarcados e a compressão extrínseca é
fixada com outra camada de fita garantindo a proteção da pele. Em seguida
calçamos meias elásticas 20-30 mmHg, ou 35 mmHg ou enfaixamento
inelástico com ataduras de crepom em duas ou três camadas cruzadas (figura
14).
Figura 14: compressão extrínseca nos trajetos das reticulares e venulectasias.
Em seguida aplicamos meia elástica ou ataduras. A paciente permanece 24
horas com a meia. Depois, a critério, mantemos meia 20-30 mmHg por até 7
dias.
A paciente é estimulada a deambular de imediato e não há restrições a
atividades físicas e laborais. Aplicações realizadas nos pés costumam provocar
edema e a paciente deve ser avisada. Mantemos compressão por 24 horas e
depois a critério, baseado na quantidade de veias doentes, seu relevo e
presença de edema, manter seu uso durante o dia por no máximo 7 dias36.
Realizamos uma revisão com 7 a 10 dias para verificar a necessidade de
alguma drenagem de microtrombos (figuras 15 a 17). Podemos realizar mais
sessões de Ampliada e Laser nos vasos não tratados. Se todo o membro foi
tratado e conferido quanto à presença de microtrombos, recomendamos
aguardar 30 dias para retorno da paciente e partir para a segunda etapa,
dando sequência no tratamento.
Figura 15: paciente retorna em 7 dias após primeira etapa. Detecção de
microtrombos com auxílio de aparelho de realidade aumentada, onde visualiza-
se um vaso sem fluxo.
Figura 16
Figura 17
Figuras 16 e 17: os locais com microtrombos são marcados e realizamos
infiltração de anestésico local. Após Escleroterapia e Laser complementares,
partimos para multiperfuração e drenagem. Observe a saída de sangue escuro.
Este cuidado é fundamental para prevenção de manchas hipercrômicas.
Complicações
1) Equimoses são bastante comuns devido à punção das veias reticulares
mesmo utilizando a agulha 30G x 1⁄2. Logo são absorvidas.
2) Microtrombos podem formar-se de imediato ou no decorrer do
tratamento e devem ser prontamente identificados e drenados sob
anestesia local. Utilizamos agulhas 30 x 8 e 40 x 12.
3) Úlceras após escleroterapia são raras, sendo mais frequentes nos pés.
A nosso ver são decorrentes de falha técnica por excesso de pressão,
pressa em realizar o procedimento e eventualmente injeção para-
vascular. A técnica da escleroterapia ampliada difere muito da técnica da
escleroterapia com Glicose 75%, praticada por muitos colegas no Brasil
a qual requer mais força para injetar mesmo utilizando agulha 27G x 1/2.
A solução esclerosante da ampliada é mais fluida e passa bem na
agulha 30 G x 1⁄2 sem pressão excessiva. Cabe aos colegas habituados
com Glicose 75% estarem atentos para aliviar bastante a pressão de
injeção evitando-se úlceras e matting. Importante observar a pele
durante toda a injeção do medicamento e interromper a injeção caso
perceba palidez súbita.
4) Flebites de safena são raras. Como em qualquer tratamento
escleroterápico, deve-se evitar injeção de maiores volumes de
esclerosante em veias e vasos próximos ou em tributárias diretas das
safenas magna e parva.
5) Manchas hipercrômicas podem acontecer nos trajetos de veias,
telangiectasias e venulectasias tratadas quando se formam
microtrombos. Estes devem ser imediatamente drenados. Podemos
utilizar cremes despigmentantes e Laser q-switched nos casos
persistentes. Em geral, 95% das manchas desaparecem em um ano.
6) Trombose venosa profunda: tivemos um caso de trombose em veias
tibiais posteriores após injeção em reticulares perimaleolares. Por isso o
mapeamento com Doppler é importante e devemos estar atentos a não
injetar volumes maiores próximos a perfurantes na perna medial e
panturrilha.
7) Crostas, queimaduras e manchas hipocrômicas: são decorrentes de má
técnica. Excesso de energia, pouco resfriamento, estaquiamento,
ansiedade do médico. Respeitar o tipo de pele, estar atento à queixa de
dor, observar a resposta da pele e resfriar bem35.
Casos clínicos
Caso 1: paciente de 32 anos. Sofreu trombose venosa íleo-femoral esquerda
no final da gravidez. Foi tratada com recanalização e angioplastia com stent.
Depois veio realizar tratamento das microvarizes e telangiectasias na técnica
ChaRov (figuras 18 a 23)
Figuras 18 e 19: veias reticulares (microvarizes) na coxa posterior e na “região
do biquíni”. Realizado 4 sessões de Escleroterapia ampliada (48 ml de solução
esclerosante) e na sequência 300 disparos de Laser Nd;YAG 1064, spot 6 mm,
tempo de pulso de 30 mseg e fluência de 70 J/cm2 (duas a três passagens)
Figura 20: marcação dermográfica no trajeto das reticulares
Figura 21: realização do Laser após Escleroterapia das reticulares. Não
injetamos nas telangiectasias.
Figura 22: resultado 30 dias
Figura 22: resultado 30 dias na região do biquíni. Observe um pequeno
microtrombo (seta) que foi drenado
Figura 23: Resultado após 60 dias
Caso 2 (figuras 24 a : paciente de 36 anos, com extensa rede de veias
reticulares e telangiectasias em ambos membros inferiores. Tratamento
realizado em 4 etapas com intervalos de 30 a 40 dias. Paciente retorna em
intervalos menores para revisão e drenagens se necessário. Primeira etapa no
membro inferior esquerdo foram realizadas 9 sessões de escleroterapia
ampliada (6 na coxa e 3 na perna em dias consecutivos) e na sequência 1200
disparos de Laser com spot 6mm-15 mseg-70 J/cm2 para reticulares e spot 3
mm – 15 mseg – 175 J/cm2 para telangiectasias. Segunda etapa após 40 dias
sendo realizado mais 6 sessões de ampliada e 300 disparos de Laser. Terceira
etapa após 70 dias realizamos mais 3 sessões de ampliada sem Laser. Na
quarta etapa (120 dias) uma sessão de escleroterapia ampliada e 300
disparos de Laser em telangiectasias finas residuais.
Figura 24
Figura 25
Figuras 24 e 25: extensa rede de reticulares e telangiectasias e venulectasias
Figura 26: resultado após 70 dias
Figura 27
Figuras 27 e 28: resultado um ano após término do tratamento, mostrando que
o resultado é duradouro. Paciente veio para manutenção.
Conclusão:
O tratamento eficaz e duradouro das veias reticulares e telangiectasias ainda é
um desafio. O diagnóstico correto é fundamental para se atingir o melhor
resultado.
A associação de técnicas como escleroterapia e Laser tem se mostrado mais
eficiente tanto para o tratamento de veias varicosas quanto de veias reticulares
(microvarizes e telangiectasias), diminuindo cada vez mais a necessidade de
flebectomias.
A técnica ChaRov é uma inovação e acreditamos ser muito vantajosa. A
escleroterapia líquida em reticulares (recomendada em inúmeros trabalhos e
consensos) já atinge as telangiectasias adjacentes. O efeito anestésico da
lidocaína na fórmula torna o procedimento menos doloroso aumentando a
tolerância e conforto do paciente ao Laser o qual, somado à ação do
esclerosante pode ser realizado com energias menores reduzindo a dor e
efeitos colaterais.
Bibliografia:
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